[摘要] 目的：观察针刀疗法治疗腰椎间盘突出症（以下简称腰突症）的疗效。方法：对504例腰突症患者随机分为两组，A组384例采用针刀疗法配合旋扳手法治疗，B组120例采用电动牵引配合旋扳手法治疗，观察治疗前后病人的疼痛症状、体征和功能活动情况。随访1到5年内观察疗效。结果：随访中A组腰腿疼痛症状、体征和功能改善明显高于B组。A组384例，治愈344例（89.6%），显效28例（7.3%），无效16例（3.1%），总有效率96.9%。B组120例，治愈68例（56.7%），显效32例（26.7%），无效20例（16.7%），总有效率83.3%.结论：针刀为主治疗腰突症能够改善功能，解除疼痛，提高患者的生活质量，为非手术治疗腰突症的理想方法。
        [关键词]腰椎间盘突出症；针刀疗法；旋扳手法；电动牵引疗法疗效观察
        自1999年5月---2005年5月，我所采用针刀为主配合旋扳手法治疗384例（为A组），与采用电动牵引配合旋扳手法治疗的120例（为B组）对比观察，现报告如下：
        1、临床资料
        1.1 一般资料
        本组504例病人随机分为两组。A组384例，采用针刀疗法配合旋扳手法；B组120例，采用电动牵引配合旋扳手法。基本情况如表1。

        附表1、 504例患者情况对照表:

       附表1显示两组病人在性别、年龄、病程、病因、症状体征、以往治疗、病变部位等方面均无明显差异(P>0.05)，有可比性。
        1.2诊断依据
        本组病例全部参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[1]制定。纳入标准：①均有腰部外伤、慢性劳损及大部分患者在发病前有慢性腰痛史，腰痛、臀痛及下肢放射痛，下肢痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛，腹压增加时疼痛加重，脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛并向下肢放射，腰部活动受限，受累神经支配区感觉过敏或迟钝，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸力减弱。② X线正、侧位片检查有不同程度的生理曲度和椎间隙的改变；CT检查可显示腰椎间盘突出的部位与程度，无后纵韧带钙化及各种原因所致的并发症。排除标准：腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎结核、脊髓肿瘤、骨质疏松等病变或风湿性、类风湿性关节炎者，或具有其它严重的原发病、不能坚持治疗无法判定疗效，或资料不全等影响疗效判定的患者。
        2、 治疗方法
        2.1 针刀疗法[2] 采用朱氏Ⅰ型2—3号针刀对引起腰、臀、股疼痛和功能障碍的肌肉、肌腱进行可分离铲剥。采用庞氏的取点方法[3]：如①棘间点：刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，匀速推进穿过棘上韧带，此时应有明显的落空感，刀锋已穿过棘上韧带到达棘间韧带部位。向下位棘突的上缘推进，达骨面。调转刀口90°，沿下位棘突的上沿骨面铲切2—3刀，但绝不可离开骨面，纵行疏通，横行剥离，刀下有松动感退出。②横突点：切开横突间韧带3—5刀，其切开深度为横突骨沿的厚度。在切开时先向外，后向内，到横突根部为止。③椎间孔外口点：在椎间管外口的外后上1/2骨沿上切开附着在骨缘上的组织，包括骨膜、神经根外膜及其周围的结缔组织，达到较好地松解固定于椎间管外口处的各种组织，切开的深度与骨缘的宽度一致，只有1—3mm的深度，不可切入过深，以免切伤神经根。④关节突关节点：由下向上切开关节囊2—4刀，纵横疏通剥离，刀下有松动感后出刀。⑤梨状肌下孔点：梨状肌上缘投影线上，定1—3个压痛点，刀口线与梨状肌纤维方向一致，刀体与皮肤垂直刺入，深入达梨状肌肌腹或骨面，先纵行疏通，后横行剥离1—2刀即可。⑥股后及小腿外侧各点：刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮肤垂直快速刺入直达骨面。让刀锋自然浮起，再予固定，纵横疏通，横行剥离1—2刀，刀下有松动感出刀。⑦腰3、4横突点：在横突压痛最明显处进刀，与皮面垂直刺入匀速慢进探及横突背面，再向尖端移动到尖部切开2—3刀，循尖部向横突上下沿各切2—3刀，提起针刀至皮下，针刀向横突根部45°方向速入横突关节囊部位进行切开剥离2—3出刀。⑧脊神经后支卡压点：均取压痛明显点进行松解剥离。以上所取各点，除椎间孔外口点外，均应以压痛明显之部位的阳性物为目标，进行纵行切开，横行剥离松解术治疗。凡是没有明显压痛的治疗点切勿进行治疗。每周治疗一次，二次为一疗程，二个疗程结束后评定疗效。
        2.2 电动牵引疗法 采用TAT-ⅡD型腰椎自动牵引床（广州羊城医疗器械厂）牵引，牵引重量为患者体重的60%—80%，选用间断牵引档，由小到大逐渐适应，每天一次，每次30分钟。二周为一疗程，每疗程之间休息三天，二个疗程后评定疗效。
        2.3 两组均配合应用腰椎定点旋扳手法? 病情较重者均在治疗后静脉滴注20%甘露醇和复方丹参注射液，血象偏高者加滴抗菌素治疗，每日1—2次，连用5天。急性期均需卧床休息1—2周，一周后即在床上进行腰背肌锻炼，起床后需腰围固定保护。治愈后三个月内可恢复一般体力劳动，不能弯腰拿物，长途旅行，六个月内不能从事重体力劳动，应渐增劳动强度。
        3、 治疗结果
        3.1 疗效评定标准 按国家中医药管理局《中医病证诊断及疗效标准》腰椎间盘突出症疗效标准评定规则。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作；好转：腰腿痛明显减轻，腰部活动及功能改善；无效：治疗前后症状、体征无明显改善。

        3.2 疗效评定 504例均得到1—5年以上的随访，A组384例，治疗最少一个疗程，最多三个疗程，平均二个疗程。按上述标准评定，治愈344例（89.6%），好转28例（7.3%），无效12例（3.1%），总有效率96.9%。B组120例，疗程同上。其中治愈68例（56.7%），好转32例（26.7%），无效20例（16.7%），总有效率83.3%.A组疗效明显优于B组，尤其治愈率、总有效率差异明显（P<0.01)。
        符表2.两组疗效比较 例

        4 讨论
        4.1 病因 不良习惯和强迫体位的慢性劳损，可使脊柱生理曲度发生改变或形成脊柱畸形。在原发或继发性脊柱侧突处，椎间盘不仅不等宽，而且常发生旋转移位，使椎间盘纤维环的不同部位承担着不同的应力，脊柱凸侧要承担更大的应力，可导致韧带的损伤，加重椎间盘的变性和纤维环的破坏，终致椎间盘的突出；脊柱侧凸、腰椎单侧骶化等症，可使脊柱受力不平衡而导致椎间盘突出；从事重体力劳动或拳击等工作和运动的人，常因过度负荷而使椎间盘变性；坐位工作持久不动的状态下导致静态张力损伤而使椎间盘变性或突出；外伤在髓核和纤维环变性的基础上可导致椎间盘突出；腰椎间盘突出以中年人为多，说明椎间盘变性是一个因素[4]；临床常遇父子、兄弟、姐妹同患腰突症，据此可认为与遗传因素也有关，遗传性后纵韧带薄弱就是明证；风寒湿邪浸袭于人体腰部竖脊肌日久，就会出现病理性改变，竖脊肌收缩和血液循环量减少的结果，使肌肉供氧量减少，大量乳酸、肌酸、肌酐等有害代谢产物蓄积，致使竖脊肌水肿、痉挛，使椎间盘内压增高，出现无菌性炎症，机体抵抗力下降，久之椎间盘退变加速，易产生椎间盘突出。
        4.2 病理[5] 在外力作用下，纤维环先产生环形破裂，然后产生放射状裂隙，进而纤维环的内层破裂（多在椎间盘后方和侧方）。此时再有小的扭转应力就会产生椎间盘突出；当椎间盘纤维环破裂达到表层时，致痛物质可刺激表层痛觉神经而致痛，也可能是破裂的椎间盘纤维环中长入神经纤维而导致椎间盘源性疼痛；而当椎间盘纤维环膨出，张力刺激纤维环表层和后纵韧带中的神经末梢时则产生腰痛；只有破裂了的纤维环、髓核刺激或压迫神经根时而产生疼痛；在椎间盘变性的同时，小关节关节囊也在发生病理改变，它在异常重压应力和旋转应力等的作用下，先出现骨膜炎症，而后关节小撕裂伤和它的愈合在不断地重复，以致形成疤痕，结果，关节囊失去了弹性，可导致小关节囊脱位，关节面粗糙不平，关节骨质增生，关节纤维化等改变；由于外伤和其它原因，黄韧带失去柔软和折叠的特性，变为坚厚的纤维组织，甚至可厚达8—16mm，变性严重时可出现骨化，黄韧带骨 化开始于椎板上缘和关节突内侧缘，然后逐渐向上方、前方或中线方向发展，随着骨化灶的发展，黄韧带内的胶源纤维显著增生，弹力纤维极度减少[6]，弹性明显降低。当脊柱后伸时，黄韧带可出现皱褶凸入椎管，使椎管有效容积减少，与此同时，与黄韧带毗邻的椎板亦往往增厚更易压迫神经根或脊髓而出现相应的临床症状和体征；根据北医三院的研究揭示，腰突症在臀腿部疼痛部位的大小与其突出物的粘连面积大小成正比：当粘连小时只有臀部疼痛，粘连中等时疼痛延至大腿和小腿后外侧，当粘连很多时疼痛便达到了足跟及足底。总之，腰突症是一个慢性复杂的过程，是内外因共同作用的结果。目前认为，腰突症是一个炎症概念与机械刺激有关的复杂病变。
        4.3 针刀疗法比传统手术疗法治疗腰突症的优越性 腰突症各种手术方法普遍具有并发症多、医疗费用支出大、远期疗效不理想等缺点。相对而言，各种非手术疗法已成为当今腰突症临床治疗的主流。据报道80%--90%的各型急慢性患者经积极、正规、系统与足时的非手术治疗均可获得满意的康复[7].在诸多非手术疗法中，我所推崇并实施的针刀疗法，与开放型手术相比，针刀疗法具有最大限度地保存了腰部结构与功能的完整性，手术简便痛苦小，见效快，复发率低，远期疗效好。由于针刀刃只有0.8mm,以针炙针的理念进入人体病变部位，可以多次反复治疗，又不会留下手术后疤痕粘连和腰椎手术失败综合症，即使效果欠佳，再做开放性手术也不会给下一步治疗增加复杂性和困难，并且适应症广泛，除急性马尾综合症，游离性椎间盘突出症外，不论病史长短，症状轻重，年龄大小，只要无其它重大疾病，或曾有过重大疾病病灶为陈旧性者，经过各种非手术治疗无效者及手术失败综合症，有严重疾病已经得到控制接近正常者均可实施针刀疗法，从而逐步成为更多的腰突症患者之首选疗法。
        4.4 针刀疗法治疗腰突症的机理 ①横向松解，纵向减压；腰突症大多是积累性损伤的结果，这个损伤包括肌和韧带组织，特别是那些脊柱近旁的横突棘肌（即半棘肌、多型肌、回旋肌），棘间韧带、横突间韧带和椎间关节关节囊。这些组织损伤后的粘连、疤痕和挛缩的病理改变，必然会严重影响椎体运动单位的运动功能。当运用针刀闭合性手术把这些病变组织松解之后，椎间运动单位的压力定会得到有效的缓解；②松解椎间管外口的粘连组织后，增加神经根的活动度和蠕变率；③松解关节突关节囊可扩大椎间管，使侧隐窝得到松解；④从椎板间隙进刀，进行侧隐窝松解是神经根粘连松解的简便而有效的方法，应用现代检查手段，可观察到侧隐窝的狭窄，通过横向松解和椎间管外口松解尚未解除症状的病人，绝大多数都是侧隐窝的狭窄，卡压神经根或有粘连，是非骨性狭窄。其中有部分是手术后病人，当针刀松解侧隐窝后，绝大多数病人的症状基本解除，与开放型手术比较，针刀闭合型松解手术相对简便。针刀松解术后会引起一系列病理、生理反应，神经根受压减轻，首先静脉回流改善，神经根水肿和椎管内填充物的水肿会很快消退，致痛物质不仅减少产生，而且还会增加吸收。这一过程必将导致椎管内硬膜外腔的压力下降[8]；⑤针刀切开乳副韧带可立即解除脊神经后内支的卡压而解除所引起的腰痛症状；⑥ 松解臀腿各处的肌肉劳损疼痛点使局部动态 平衡失调趋于平衡；⑦针刀具有针炙针刺激穴位的作用，使经络疏通，气血流畅，阴阳调和，使被刺激的变性肌肉增加血氧含量，加速排泄乳酸、肌酸、肌酐等有害代谢产物，使竖脊肌水肿痉挛解除，椎间盘内压力得以降低，增强机体抵抗力，消除无菌性炎症，达到祛风除湿，“通则不痛”的目的。在牵引和手法治疗过程中使肌肉痉挛解除，改善肌肉缺氧状态，使紧张的肌肉变松，使突出的髓核和神经根之间的位置发生改变，从而矫正脊柱小关节紊乱和动力性不稳。
        4.5 在针刀治疗之后配合甘露醇和丹参冠心注射液静脉滴注，可起到活血化瘀，消除水肿促进血液循环的作用，有利于粘连的解除，使受压的神经血管功能尽快恢复，最终达到使腰突症患者康复的目的；在腰突症整个治疗过程中，要认识到慢性软组织损伤性疾病是在人体退变的基础上发生的，使多种附加因素共同形成的，除了极少数患者之外，大多数病人必须采取一系列治疗、预防与康复的措施，特别是在康复期内强调腰背肌锻炼和腰围固定下活动，以达到远期效果的目的。治疗结果显示A组明显优于B组，说明针刀治疗腰突症有良好的效果。针刀松解术与椎间盘切除术治疗腰突症，虽然方法不同，但可以达到同一目的。因此，具有很高的推广应用价值。
        [参考文献]
        [1] 国家中医药管理局。中医病证诊断疗效标准[S]。南京：南京大学出版社，1994：186
        [2] 朱汉章，针刀医学原理。北京 人民卫生出版社。2002.4：410
        [3、4、5、6、8] 庞继光主编。针刀医学基础与临床。深圳。海天出版社。2006.2：418—419 405—406 447—448
        [7] 黄士荣，石玉印，詹红生 腰椎间盘突出症非手术治疗若干问题的质疑与反思 中国中
医骨伤科杂志，2007.4：15 [4]: 69
        [作者简介]
        陈明涛 男 1947年生，河南新密人，大学本科学历，中医骨伤科副主任医师。研究项目：腰椎间盘突出症，股骨头坏死，膝关节骨性关节炎等及以上疾病的置换术后遗症，针刀松解术和银针大炙疗法. http://www.hnsylw.com E-mail:chmt941@163.com