[摘要]在腰椎间盘突出症治疗的认识中，提出了三个主要问题： 腰突症主要因全身性的肌肉发生缩短、组织缺氧导致变性从而改变对骨架进行外包裹性压缩，使骨架各个关节间隙呈不同程度的变窄，导致椎间盘呈被压榨性变窄、缩小，使髓核强力外溢所致. 肌肉缺氧的变性缩短性病变所致的颈胸段椎体错位,未被充分认识和重视，其症状长期被误诊为腰突症的症状。 以《陈氏点穴通经理筋法》〉结合穴位注氧和盘内注氧等方法，解决肌肉缺氧变性缩短问题是治疗重要原则。
       [关键词] 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出 缺氧致肌肉变性缩短? 脊柱关节错位
       在腰椎间盘突出症的治疗中，一直以来有许多难以解决的问题 及复发率高,故而不能从根本上治愈腰突症。笔者从事针刀治疗腰突症近20年间，在上万例临床观察中总结认识到：所有的腰突症都应认真分析做好诊断和鉴别诊断，通过采用有关体检方法结合影像资料可鉴别出有92%的患者属于椎管外病变，采用针刀结合臭氧完全可以治愈病症；有8%患者属于椎管内病变，采用针刀加臭氧的微创方法可以将椎管内外软性病变溶解或消除，从而治愈其中5%的腰突症，对椎管内3%的硬性病变所致的骨性椎管和神经根管狭窄，突出物过大或已钙化诱发的根性病变的患者，要果断的采取开放性手术解决问题，从而使症状消失。所有的患者在临床处理时，三种方法可以互补，但决不可以替代，以免延误病情。笔者采用《陈氏点穴通经理筋术》作为康复的最佳方案,以求彻底康复。目前存在三个问题需要充分认识： 对腰突症的病因病理认识不足； 诊断上忽视颈胸段椎体错位，引发的症状常被误判为腰突症的症状； 目前治疗中普遍未解决肌肉缺氧变性缩短的问题。
1.1全身肌肉纤维变短缩紧使腰椎间隙腔压榨性变窄：传统理论认为腰突症是局部的腰椎间盘被损害的病变。其实腰椎间盘突出症主要是因为全身的肌肉发生缩紧、纤维缩短、缺血缺氧的变性改变从而对脊柱骨架进行包裹性压缩，使骨架各个关节间隙因受压而致不同程度的变窄，导致椎间盘呈压榨性变窄缩小，使髓核被逼强力外溢所致膨出、突出或脱出。临床曾将急性发作期的病人，直接采用《陈氏点穴通经理筋术》〉，使全身所有经络、穴位和经筋接受松弛性处理之后，当时既能缓解大半症状，有些竟神奇的得到完全解除疼痛所证实我们的认识是正确的。
造成肌肉的变性病变，是一个有规律的慢性隐形进程性的恶性循环所致。曹景晓、高跃春称之为“血变论”。即：血液的浓粘变、凝血因子增加等因素，血液流速减慢，毛细血管迂曲、扭转、僵硬甚至血流中断，血管壁内因黏附、沉积等原因，可使血管壁增厚、管腔缩小。当遇到肌内的挤压力或温度差对血浓度变化等因素，极易出现毛细血管腔呈阻塞或半阻塞或半封闭了血管壁的细胞间隙等现象。这些病理变化的发展逐渐使相关部位的肌肉，处于长时间的缺氧而出现应激变性反应，即气闭则血凝，导致“不通则痛”。表现为：肌肉缩短而紧，肌肉总长度缩短，肌牵拉力成倍增强。肌肉缩短性的牵拉力构成了对骨架外包性向心性的缩压力，特别是纵向性的缩压力。当长时间呈进程性的缩压力加强到一定量时，骨架各关节间隙变窄，特别是腰椎间隙变窄，椎间盘内容量呈压窄性缩小，椎间盘被迫变扁及变宽，呈逐步向周边扩大。因为长时间的紧张挤压，纤维环周边组织的毛细血管供血呈阻塞状态，纤维环的供氧源中断。纤维环的韧度也存在质疑，纤维环失去了控制髓核向外溢的约束能力，当外在的压力达到纤维环承受能力的极限时，加上人体出现前屈位体态时，椎间盘间隙呈前窄后宽的形态受到严重挤压的的髓核向后冲溢且得到强劲的助力，使纤维环向后左、或右方及正后方向膨出或突出，严重情况下，可使纤维环破裂，髓核从裂缝中溢出而成脱出症 [1]。这在众多患者诉说病史时都认为是某一次姿势不正立即出现腰腿疼痛症状，所以证明我们这个判断是正确的。
1.2高平位的脊椎错位：肌肉缩短性病变造成肌牵拉力增高，肌拉力对脊柱对称性拉力失衡，使颈胸段椎体错位。错位椎体产生刺激信息波传导至脑，脑被刺激性的无间断释放的化合物质，于错位节段椎体以下呈相关的循行走向，并停留在阳性刺激性的周围成为肌间停留物，使阳性线上肌群内毛细血管被夹制而加重阻塞，肌肉因缺氧使肌拉力进一步升级，从而形成了血液、血管与肌肉和脊椎---脑之间具有因果关系的一种恶性循环。并且，颈椎棘突错位、高平位的胸椎错位，都可导致后纵韧带、棘间韧带及棘上韧带的性能减退变化、松弛。也带动韧带周围肌肉组织性能退变，失去了对腰椎间盘的制约功能。[2]
1.3腰椎间盘自身解剖因素的弱点：软骨板因无血管，损伤后本就不能自行修复，纤维环后侧较薄，后纵韧带也较薄且窄，在暴力较大时，髓核易向后外方或后方突出，髓核的含水量随岁月的流逝而不断减少，弹性和张力减退，降低了抗负荷的能力，易受损伤。成人后因逐渐缺乏血液循环，椎间盘自身的修复性能力差，随着年龄的增长，这些退行性变化日渐加深，使恢复能力更加薄弱[3]。
2充分认识及重视腰椎间盘突出症的伴发症----高平位脊柱错位症状从诸多腰椎间盘突出症的治疗中发现，没有一例是腰椎间盘突出的单发症，任何情况的腰突症都先发颈椎棘突错位或胸椎错位，而后有腰突症出现。颈胸错位的症状有隐形状态或有腰腿痛症状，特别是目前，已发现大部分的腰腿疼痛都有胸椎错位引起，但很多情况下高平位脊柱错位被忽视，而被误判只是腰椎间盘突出症的症状，故需引起高度重视，更需仔细分析及辨别。
腰突症的表现，虽有不少，但只有三条为主症： 腰突症如直接刺激神经根，疼痛表现为：疼痛剧烈，或表现为牵拉肢体缩短，呈窜走样向下肢放射远端。 腰突症影响神经周围软组织，只有腰部局部症状出现。 腰、骶部、马鞍部位麻木、疼痛扩散至会阴部位，二便功能失调等，此型为中央型突出所致。
3解决肌肉变性缩短缺氧为重点治疗方向
腰突症纵有千变万化，损害严重，后遗症顽固，易于复发等，解决主要矛盾只有一条：增宽脊柱关节间隙。解决脊柱关节间隙的狭窄状态，实质上就是解决相关性的肌肉变性缩短的问题，此为治疗的重中之重。由于恢复了腰椎间盘原有空间，使髓核不被压缩而不致呈爆炸状态的向外冲击纤维环，此时只要极其轻微的外力互助动作，膨出或突出的纤维环就能复原。纤维环破裂流离型的需要结合臭氧注入到脱出的髓核处，使其自动氧化而消除对神经根的致压至炎所引起的一切症状。同时，颈胸椎体错位伴发的症状也必须解决。
3.1 治疗方向 解决全身的肌缩短，可增宽全身各关节的间隙，使整个骨架舒展而复原。可解除各内脏神经受压，协调脑与各器官组织之间的平衡，流动与传导两大系统都达到畅通效应，使整个人体处于高度健康状态，整个工程较大。 解决颈部、背部、下肢后侧与外侧的肌肉缩短问题，可使脊椎关节间隙后侧增宽，有利于膨出的纤维环回复，可长时间缓解症状，但有复发因素遗留。整个工程较小，见效也极快。
3.2 治疗方法 毛细血管清洗法：解决毛细血管阻塞，改善肌肉缺氧状态，采用0.9%NS250ML+丹香冠心注射液20—30ML,ivgtt。连用1—2周 。 伸筋伸肌法：解决躯干与肢体、筋、肌肉缩短问题，以增宽关节间隙并利于错位椎体的复位和长久保持在正常生理解剖位，采用陈氏点穴理筋术对全身14条经脉和其上分布的穴位进行逐条经脉和每个穴位的点穴法，使经气贯穿全身。对12条经筋给以从起至终疏理整治，达到经通穴连、经筋放松舒展，从而解决筋短肉缩的病理状况。 脊柱平衡法：解决脊柱错位及腰椎间盘突出部位的回归，采用针刀松解突出节段的棘间和横突间韧带、横突间肌，术后给以双人对抗牵引立即达到横向松解、纵向减压的目的，促使椎间隙加宽，解除对椎间盘的压力，使椎间盘回缩，采用脊柱矫正术恢复脊柱错位和关节紊乱的问题。对椎间盘突出和流离型脱出采用臭氧介入治疗使其突出物氧化消失，从而达到康复的目的。
4讨论
4．1 丹香冠心注射液的治疗作用：本品主要成分是丹参，具有“一味顶四物”的功能结合降香更有活血化瘀、理气开窍的卓效。常用于心绞痛和心肌梗塞等症，更具有降低血黏度、清洁血管阻塞，改善肌肉缺氧状态。从而对全身的肌肉、经筋有活血化瘀、舒展的可靠疗效。
4．2《陈氏点穴通经理筋术》：具有开穴通经、舒畅经筋的综合作用。根据中医经络学说理论，人体经络包括两大系统：经络体系和经筋体系。经络有十二经脉、奇经八脉和十五络脉组成，常用穴位有300多穴。经筋有十二经筋，十二经别及十二皮部组织，是理筋术的重点施术部位。十二经脉气血有蓄积和灌渗的双向调节作用，理筋更重视督任二脉，是调节阴阳气血的重要经脉，特别是督脉的失调对腰突症更是直接的迫害者，调理督脉有直接松解椎间盘被压缩的受害部位。十二经筋是十二经脉之气濡养筋肉骨节的体系，是附属于十二经脉的筋膜系统，对经筋的治疗： 疏经通络，活血化瘀，消肿止痛。 整复移位，对经筋不同形式的错位，如筋出槽、骨错缝，通过理筋整复手法，可以及时纠正复位，使经筋相接，气血通畅，有利于损伤组织的修复。 宣通散结手法可剥离经筋粘连，缓解或消除肌紧张或痉挛。 扶正驱邪，防治痿废。手法对经筋的整理，不仅加速气血的运行、促进新陈代谢，而且疏通经络之后使经筋得到气血荣养，以防止各种原因所引起的肌肉萎缩、痿软无力。
4.3针刀对病灶节段的横行松解达到纵行减压的目的，从而解除椎间盘受压被迫爆炸的病理现象。
4.4臭氧治疗作用机理[4]
4.4.1氧化髓核内的蛋白多糖，臭氧是一种强氧化剂，它的氧化能力仅次于氟，有特殊臭味，易溶于水，易分解等特点。常温下（20度）其半衰期约为20min，在0度时大约140min。臭氧对椎间盘髓核的蛋白多糖有直接作用，它注入椎间盘髓核组织后，通过对髓核组织接触，能瞬时氧化髓核内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白的功能丧失而萎缩，导致水分子的脱失和细胞基质的降解，在5周内由纤维组织替代，新的血细胞组成。近期使原纤维的蛋白多糖结构和纤维细胞结构破坏，使髓核内压降低，水分丢失，远期使髓核组织逐渐变性、干涸、坏死及萎缩，从而使突出的椎间盘容量减少，椎间盘的压力降低，以消除或减轻对椎间盘痛觉感受器和神经根的刺激压迫，使症状得以消除，达到治疗目的。
4.4.2抗炎作用 实验室研究表明，从髓核中产生的物质对神经有化学或免疫刺激的作用而引起一种炎症反应。有作者认为腰腿痛的主要原因是突出的髓核及纤维环压迫神经根及其周围的静脉，造成的神经周围循环障碍，缺血、缺氧，神经脱髓鞘而出现传导异常，产生神经及神经根周围炎症反应和组织中的炎性介质，以及纤维环破裂后释放的糖蛋白和B蛋白等作用抗原物质，使机体产生免疫反应，形成无菌性炎症，严重时发生粘连。臭氧具有抗菌消炎作用，它可使椎间盘收缩，有助于降低由椎间盘压迫引起的静脉瘀血，造成的缺氧状态，改善局部微循环，有效地改善肌肉的氧合作用，增加氧供。它还可以抑制炎症的前列腺素（PGE2）合成和缓激肽及致痛复合物的释放，并且能够增加拮抗剂或能中和亲炎性细胞激素，像白介素可溶性受体的释放，它还能增加免疫抑制细胞激素像B-转移生长因子和1L-10的释放 扩张血管，改善静脉回流，减轻神经根水肿及粘连，从而达到消炎镇痛的目的。
4.5 我们在临床研究中发现，大部分LDH患者为多间隙，病情较复杂，且有合并症，如神经根周围炎、韧带退变、肌肉劳损和小关节功能紊乱等。有的患者来诊时虽然已通过外科手术或其他微创治疗（如经皮切吸，钳夹及胶原酶注射等），不同程度地减少了椎间盘内压及神经根机械压迫，但腰腿痛的症状仍未能缓解。原因就在于这些治疗并未能够解决神经根周围炎，腰肌劳损、韧带退变和免疫反应导致无菌性炎症等问题。而椎间隙狭窄、生理曲度改变及小关节功能紊乱亦是手术后腰腿痛的重要原因。所以国外有作者报告臭氧气体椎旁间隙或椎间孔注射具有消除神经根及侧隐窝无菌性炎症的作用，缓解腰肌的紧张程度，且不影响脊柱的稳定性及小关节正常功能。我们对部分病人采用上述方法也取得了满意的临床疗效。我们认为，突出髓核对神经根机械压迫只是腰腿痛的重要因素之一，而无菌性炎症更应重视。认为造成“突出”和“炎症”的根本原因是急性损伤或慢性劳损引起的全身肌肉变短、缩紧是基础原因。因此，解决这个原因的方法放在首要之中。 同时必须严格掌握其适应症，选择适当的综合疗法，才能确保疗效。
       以上认识，由于作者水平有限，难免有错误和不当之处，请各位老师和同道给予批评指正为盼。
                                                                            参考文献
[1-3] 曹景晓、 高跃春、 腰椎间盘突出症的疑难点 中华脊柱医学 2007.4.（2）92—93