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强直性脊椎炎的诊断和鉴别诊断撷精
陈明涛 吕合群 崔秋凤 陈晓东
（河南省新密市针刀医学研究所452370）
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强直性脊椎炎在临床接诊时大多已至中晚期，在疾病的早期常被误诊为腰椎其它疾病，由于没有给以正规治疗而导致病情越治越重，延误了早期治疗时机，最终导致病人脊柱变形致残，故需认真做好正确诊断和鉴别诊断。延误诊断的主要原因是非风湿专科人员对AS认识不足，其次是放射学上的骶髂关节炎出现时，常常病情已不是早期。我所认真学习资料，正确执行了诊断和鉴别诊断的标准，能在早期给以确诊，故在门诊发现了更多早期病人，为患者避免了痛苦和损失。从1995年7月—2004年7月间，共收治此类病人35例（另有专文论述）。我们强烈建议有条件者尽早做骶髂关节的MRI检查，研究显示，X线对该病变的检测发现时间比MRI晚3 年。MRI比CT对骶髂关节软骨和韧带部分以及炎症的检测优越。
1. 临床资料
1.1 一般资料 男性33例，女性2例；年龄16—38岁，平均26.7岁；病程4—12年；平均11.2年。早期27例，中期7例，晚期1例。
1.2 诊断标准：美国风湿病协会1984年于AS的纽约诊断标准如下。
1.2.1 下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻。
1.2.2 腰在前后和侧屈方向活动受限。
1.2.3 胸椎扩展范围小于同年龄和性别正常值。
1.2.4 双侧骶髂关节炎Ⅲ—Ⅳ级或单侧骶髂关节炎Ⅳ—Ⅴ级，如果患者具备第四条分别符加1—3条中的任何一条即可确诊[1]。但如果按此标准往往临床确诊的病人已到晚期，能否做到早期诊断，避免疾病发展到晚期，脊柱外科和针刀疼痛科医生应予以重视。
1.3 早期诊断的临床特点：
1.3.1 发病年龄在8—15岁；
1.3.2 男性多见；
1.3.3 外周关节炎作为第一症状，以膝、髋、踝多见，多呈不对称性少数关节炎症；
1.3.4 髋关节受累往往出现在病变的早期，是强直性脊柱致残的重要原因；
1.3.5 足跟痛是强脊炎的主要症状之一；
1.3.6 腰骶痛及骶髂关节炎往往出现在外周关节病变5年以后；
1.3.7 HLA—B27（+）对诊断有重要意义，阳性率90%以上；
1.3.8 有强脊炎家族史更有助于诊断。
1.3.9 另外临床上还发现一些特殊症状，如手易脱皮，手心出汗发粘，平时喜欢侧卧，体温常多在正常范围之内，血压偏低。X线可见大多数患者有脊柱隐裂和骨盆变形，牵引和按摩治疗后病情加重。这些特点有助于强直性脊柱炎的早期诊断。
1.4 女性强直性脊柱炎临床特点：
1.4.1 女性发病较男性一般晚6年,而且病情进展缓慢；
1.4.2 女性膝关节受累发病率高于男性；
1.4.3 女性病情较轻,很少累及脊柱；
1.4.4 由于女性多为外围关节发病在前,腰骶症状在后,故易误诊为类风湿关节炎；
1.4.5 有调查显示女性在发病数年内不出现X线异常,而男性则较早出现,故女性强直性脊柱炎易误诊。
1.5 HLA—B27阴性强直性脊柱炎的特点：在临床上发现HLA—B27阴性强直性脊柱炎患者有一些差别，其特点为：
1.5.1 HLA—B27阴性患者发病均较晚，临床症状也较轻，外周关节发病率较少；
1.5.2 在阳性家族中聚集现象少见，明显脊柱X线表现和红眼病的发病率也较低；
1.5.3 HLA—B27阴性患者更易合并类风湿关节炎、银屑病、炎性肠病、赖特综合症；下面分别论述：①HLA—B27阴性患者更易合并类风湿关节炎：是一种慢性反复发作性、非特异性和多发性关节炎，它是全身结缔组织和胶原纤维组织病变的局部表现，特别以手足指、趾小关节最易受累。多发生在20—45岁，女性发病率高于男性（3:1）。中医称之为顽痺；②银屑病性关节炎：又名关节型银屑病，是一种伴有银屑病皮肤损害的复发性慢性关节炎，病程迁延，易复发可致关节强直、残疾甚至死亡；家族发病率可达80%。HLA—B27阳性率高，阳性的银屑病性关节炎病人易发生强直性脊柱炎；③炎症性肠病与关节病：主要包括克隆氏病和非特异性溃疡结肠炎。前者是肠管全壁层节段性受累，呈肉芽肿性炎症；后者为肠道粘膜炎症渗出性疾病，由于两病病因、发病机理、临床表现及治疗相似，故近来统称炎症性肠病；④赖特尔氏综合症：是一种血清反应阴性，与HLA—B27相关性风湿病综合症，也是一种全身皮肤、粘膜、滑膜等受累的炎症性疾病，凡临床上具备尿频、关节炎和结膜炎三联征者即为完全型，若出现上述症状中任何两项者，称为不完全型。
1.5.4 HLA—B27阴性患者发生竹节样改变较阳性者低，髋关节致残率也低；
1.5.5 HLA—B27阴性患者预后较好。结合以上临床特点和腰背疼痛、活动受限超过三个月，晨僵活动后减轻，扩胸受限等症状及X线示双侧骶髂关节有骨浸蚀改变或硬化，可诊断为本病。
1.6 与强直性脊柱炎相鉴别的疾病 临床上易误诊少见的非典型下腰痛有以下几种[2]：
1.6.1 慢性特发性骨骼肥厚：此病与强直性脊柱炎有相似的临床表现，如腰背痛、脊柱强直、晨僵活动后减轻，而X线呈现沿椎体前外侧流动钙化影像，不呈竹节样改变，一般发病年龄在48—85岁之间，男性多见，一部分病人合并糖尿病，甲状腺功能减退，肢端肥大症，氟骨症。
1.6.2 髂骨凝结性骨炎（致密性髂骨炎），此病特征是腰背痛及骶髂关节单侧或双侧骨硬化，多见女性，男女之比1:9。往往尿路感染、宫颈炎、外伤是此病的起因。一般在月经期，怀孕或产后出现腰背痛，有晨僵，HLA—B27阴性，X线显示骶髂关节呈三角形硬化区，可诊断为此病。但也有人认为此病是强直性脊柱炎的一种亚型。
1.6.3 畸形性骨炎（paget病），此病多见男性，男女之比1.3:1，发病机制不太清楚。临床特点：腰骶部疼痛是最常见的症状，有晨僵，但活动后不减轻，疼痛有时放射到臀部、大腿、小腿或足部，休息或服用抗炎镇痛药不缓解，夜间也不加重。体格检查：脊柱后凸增大和异常步态改变。化验检查：碱性磷酸酶升高，X线检查显示双侧骶髂关节骨质疏松，骨硬化和骨脱钙同时存在可以确诊。与CR相比，CT更易发现骶髂关节的微小变化，而MRI检查比CT更优越，能从多角度多层次了解关节的早期变化情况，对关节炎的严重程度分级和评估有重要价值。
2 结论
2.1 与CR相比，CT更易发现骶髂关节的微小变化，而MRI检查比CT更优越，能从多角度多层次了解关节的早期变化情况，对关节炎的严重程度分级和评估有重要价值。
2.2 长期低热，长期血沉增快，CRP增高，血清肌酸磷酸肌酶升高均为可疑症状，应结合体征考虑是AS活动期。临床应预以重视。
2.3 强脊炎一旦被认准并及时地给予抗炎、抗菌、抗风湿、抗骨化治疗，早期AS大部分是可以治愈的，髋关节的并发症也是可以预防的。
参考文献
⑴ 郑良效，李书忠，沈丽等，强直性脊柱炎的临床研究进展。颈腰痛杂志，2006，27（5）：416
⑵ 侯丽萍，150种关节病诊断与治疗（第二版）山西科学技术出版社。1995.141—1581995.141—158
⑶ 古洁若，脊柱关节病和强直性脊柱炎。中华风湿病学杂志，2004，11：698—700。 |
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